ASKEP TRAUMA THORAKS

MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN

TRAUMATIC  EMERGENCY

PADA KLIEN DENGAN

TRAUMA THORAX

OLEH:

                                                                     Kelompok V

            1.Audi Sadrak C. Tumiwa

                                                      2.Sayful Arif

                                                      3.Ni Wayan Suartini

                                                      4.Florentina Yasinta Batu

                                                      5.Yafet Geu

 

                                                                                                                                                           

KEMENTRIAN KESEHATAN R.I

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D IV GAWAT DARURAT MITRA SPESIALIS

TAHUN 2011/2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

TRAUMA THORAX

I. KONSEP DASAR

A.    Pengertian

Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Lap. UPF bedah, 1994).

Anatomi Thorax

Dinding dada merupakan bungkus untuk argan yg ada didalamnya yang terbesar adalah jantung dan paru-paru.

Tulang iga tulang iga bersama dengan tulang sternum membentuk rangka dada.otot-otot inercostal serta diafragma pada bagian caodal menutup rongga dada shg terbentuk rongga dada.

Dinding dada meliputi:

·         Sternum

·         Costae dan cartilagocostalis

·         Parsthoracicacolumna vertebralis

Sternum

Ad/tulang pipih,berbentuk panjang,terletak dalam subkutan pada garis tengah bagian depan dada yg terdiri dari 3 bag:

·         Manubrium

·         Corpus

·         Processus xipoideus

Costae

Terdiri dari 12 pasang tulang yang melindungi dinding dada dan berartikulasi/melekat dgn columna vertebralis, dan di dpn melalui cartilago costalis dengan sternum.

Cartilago costalis berhubungan dng costae 1-10 dngn sternum.sedang yg 11 dan12 tdk mencapai sternum.costae ada 12 pasang ka/ki.Tulang iga /costa dibagi 3 bagian:

·         T.Iga sejati/os costae vera,ada 7 pasang

·         T.Iga tdk sejati/oscostaspura,3psng

·         T.iga melayang/oscostafluitantes

Organ bagian dalam thorak

1.anatomi paru

Paru-paru terdiri 2 lapisan

·         Lap.parietalis:bag.luar yang melekat rongga dada ka/ki.

·         Lap.pleura viseralis:melapisi sluruh paru ka/ki.dan antara lapisan itu ada rongga disebut cavum pleura.yg memiliki tekanan negatif/menar 

·         Pleura yg bertekanan negatif/menghisap sehingga tdk bersinggungan kedua lapisan.jika ada hubungan dengan udara luar terjadi tekanan positif masuk ke rongga paru dpt terjadi pneumothorak.

Fisiologi paru.

Pernafasan terdiri dari inspirasi dan ekspirasi. Dengan tujuan untuk memasukkan oksigen dalam tubuh lalu berdifusi dlm darah.jika terjadi gangguan dpt terjadi tachipnoe dan dispnoe.

Jenis trauma thorak

1.       Obsruksi:penekanan pd trakea didaerah thorak o/k fr.sternum

2.       Gangguan breathing

·         Pneumothorak:adanya luka terbuka pd dinding dada menyebabkan udara masuk.

·         Tension pneumotorak:karna udara memenuhi rongga dada terjadi sesak.

·         Haemo thorak:perdarahan di rongga dada

3.       flail ches

Fr.iga multiple pd dua atau lbih dngan dua atau lebih gris fraktur.

Fisiologi jantung

Letak

Pada mediastenum dirongga dada antara paru-paru.

Lapisan perikardium

·         Viseralis/dalam melekat pada jantung

·         Parietalis/luar,melekat pada tulang dada bag.dpan,dibawah diafragma,di columna vertebralis bag,blakang

Lapisan jantung:

·         Epicardium/luar

·         Miokardium/tengah

·         Endokardium/dalam

Ruang jantung

Atrium/ruangbag.atas dan ventrikel/r.r.bag.bawah

Anatomi aliran darah di jantung

Vena cava---atr,ka---ventr,ka----arteriapulmonalis----paru-paru---vena pulmonalis---atr,ki---ventr,ki----aorta---arteri---arteriola---kapilervenula—seluruh tbh.

Gambar Rongga Thoraks :

 

Jantung                                                                        Sternum

& perikardium                                                                                            Saraf frenikus

                                                                                                                Vena Kava Superior

Trakea                        Left                          Right                                       Oesophagus

                             Lung                       lung                                       Saraf vagus

Aorta                                                                                      Vertebra

Sal. Torasika

Patofisiologi

Trauma Thorax

Mengenai rongga toraks sampai                      Terjadi robekan Pemb. Darah intercostal,

rongga pleura, udara bisa                                  pemb.darah jaringan paru-paru.

masuk (pneumothorax)

 

                                                                                Terjadi perdarahan :

Karena tekanan negative intrapleura             (perdarahan jaringan intersititium, perarahan intraalveolar

Maka udara luar akan terhisap masuk          diikuti kolaps kapiler kecil-kecil dan atelektasi)

ke rongga pleura (sucking wound)

                                                                                                tahanan perifer pembuluh paru naik

                                                                                                (aliran darah turun)

- Open penumothorax

- Close pneumotoraks                                                        = ringan kurang 300 cc ® di punksi

- Tension pneumotoraks                                                    = sedang 300 - 800 cc ® di pasang drain

                                                                                                = berat lebih 800 cc ® torakotomi

Tek. Pleura meningkat terus

                                                                                                Tek. Pleura meningkat terus

                                                                                                mendesak paru-paru

                                                                                                (kompresi dan dekompresi)

                                                                                                pertukaran gas berkurang

- sesak napas yang progresif                             = sesak napas yang progresif

  (sukar bernapas/bernapas berat)         = nyeri bernapas / pernafsan asimetris/adanya jejas atau trauma

- nyeri bernapas                                                   = pekak dengan batas jelas/tak jelas.

- bising napas berkurang/hilang                        = bising napas tak terdengar

- bunyi napas sonor/hipersonor                        = nadi cepat/lemah

- poto toraks gambaran udara lebih ¼                anemis / pucat

dari rongga torak                                                 = foto toraks 15 - 35 % tertutup bayangan

 

WSD/Bullow Drainage

-          terdapat luka pada WSD                          - Kerusakan integritas kulit

-          nyeri pada luka bila untuk                       - Resiko terhadap infeksi

 bergerak.                                                       - Perubahan kenyamanan : Nyeri

 perawatan WSD harus di                          - Ketidak efektifan pola pernapasan

 perhatikan.                                                   - Gangguan mobilitas fisik

-          Inefektif bersihan jalan napas                - Potensial Kolaboratif : Atelektasis dan

                                                                                 Pergeseran mediatinum

B.     Pemeriksaan Penunjang :

a.       Photo toraks (pengembangan paru-paru).

b.      Laboratorium (Darah Lengkap dan Astrup).

C.    Penatalaksanaan

1.      Bullow  Drainage / WSD

Pada trauma toraks, WSD dapat berarti :

a.      Diagnostik :

Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shock.

b.      Terapi :

Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan tekanan rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" dapat kembali seperti yang seharusnya.

c.       Preventive :

Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" tetap baik.

2.      Perawatan WSD dan pedoman latihanya :

a.    Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.

Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien.

b.    Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi analgetik oleh dokter.

c.     Dalam perawatan yang harus diperhatikan :

-            Penetapan slang.

Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.

-            Pergantian posisi badan.

Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.

d.    Mendorong berkembangnya paru-paru.

ò     Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.

ò     Latihan napas dalam.

ò     Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem.

ò     Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.

e.     Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.

Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan.

f.     Suction harus berjalan efektif :

Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam selama 24 jam setelah operasi.

ò        Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.

ò        Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru-paru.

g.    Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage.

1)   Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau ada dicatat.

2)   Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.

3)   Penggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuk yaitu meng"klem" slang pada dua tempat dengan kocher.

4)   Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril.

5)   Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai sarung tangan.

6)   Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatif dalam rongga dada, misal : slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll.

h.    Dinyatakan berhasil, bila :

a.       Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi.

b.      Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage.

c.       Tidak ada pus dari selang WSD.

3.      Pemeriksaan penunjang

a.       X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)

b.      Diagnosis fisik :

Ø  Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik, observasi.

Ø  Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase cavum pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit.

Ø  Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan thorakotomi

Ø  Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc segera thorakotomi.

4.      Terapi :

a.       Antibiotika..

b.      Analgetika.

c.       Expectorant.

D.    Komplikasi

1.      tension penumototrax

2.      penumotoraks bilateral

3.      emfiema

II. KONSEP KEPERAWATAN

A.                Pengkajian :

Point yang penting dalam riwayat keperawatan :

1.      Umur : Sering terjadi usia 18 - 30 tahun.

2.      Alergi terhadap obat, makanan tertentu.

3.      Pengobatan terakhir.

4.      Pengalaman pembedahan.

5.      Riwayat penyakit dahulu.

6.      Riwayat penyakit sekarang.

7.      Dan Keluhan.

B.                 Pemeriksaan Fisik :

1.      Sistem Pernapasan :

ò         Sesak napas

ò         Nyeri, batuk-batuk.

ò         Terdapat retraksi klavikula/dada.

ò         Pengembangan paru tidak simetris.

ò         Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.

ò         Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani, hematotraks (redup)

ò         Pada auskultasi suara nafas menurun, bising napas yang berkurang/menghilang.

ò         Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.

ò         Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.

ò         Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

2.      Sistem Kardiovaskuler :

ò        Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.

ò        Takhikardia, lemah

ò        Pucat, Hb turun /normal.

ò        Hipotensi.

3.      Sistem Persyarafan :

ò           Tidak ada kelainan.

4.      Sistem Perkemihan.

ò           Tidak ada kelainan.

5. Sistem Pencernaan :

ò           Tidak ada kelainan.

6. Sistem Muskuloskeletal - Integumen.

ò         Kemampuan sendi terbatas.

ò         Ada luka bekas tusukan benda tajam.

ò         Terdapat kelemahan.

ò         Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

7. Sistem Endokrine :

ò         Terjadi peningkatan metabolisme.

ò         Kelemahan.

8. Sistem Sosial / Interaksi.

ò         Tidak ada hambatan.

9. Spiritual :

ò         Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

10.          Pemeriksaan Diagnostik :

ò         Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural.

ò         Pa Co2 kadang-kadang menurun.

ò         Pa O2 normal / menurun.

ò         Saturasi O2 menurun (biasanya).

ò         Hb mungkin menurun (kehilangan darah).

ò         Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,

Diagnosa Keperawatan :

1.      Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan.

2.      Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.

3.      Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder.

4.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.

5.      Resiko Kolaboratif : Akteletasis dan Pergeseran Mediatinum.

6.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage.

7.      Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma.

E.     Intevensi Keperawatan :

1.      Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma.

Tujuan : Pola pernapasan efektive.

Kriteria hasil :

ò        Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.

ò        Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.

ò        Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

Intervensi :

a.       Berikan posisi yang  nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.

R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.

b.      Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.

R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia.

c.       Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

d.      Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru.

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

e.       Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dengan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.

R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.

f.       Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 - 2 jam :

1)      Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar.

R/ Mempertahankan tekanan negatif intrapleural sesuai yang diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru optimum/drainase cairan.

2)      Periksa batas  cairan pada botol penghisap, pertahankan pada batas yang ditentukan.

R/ Air penampung/botol bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara atmosfir masuk ke area pleural.

3)      Observasi gelembung udara botol penampung.

R/ gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari penumotoraks/kerja yang diharapka. Gelembung biasanya menurun seiring dnegan ekspansi paru dimana area pleural menurun. Tak adanya gelembung dapat menunjukkan ekpsnsi paru lengkap/normal atau slang buntu.

4)      Posisikan sistem drainage slang untuk fungsi optimal, yakinkan slang tidak terlipat, atau menggantung di bawah saluran masuknya ke tempat drainage. Alirkan akumulasi dranase bela perlu.

R/ Posisi tak tepat, terlipat atau pengumpulan bekuan/cairan pada selang mengubah tekanan negative yang diinginkan.

5)      Catat karakter/jumlah drainage selang dada.

R/ Berguna untuk mengevaluasi perbaikan kondisi/terjasinya perdarahan yang memerlukan upaya intervensi.

g.      Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

1)      Dengan dokter, radiologi  dan fisioterapi.

ò        Pemberian antibiotika.

ò        Pemberian analgetika.

ò        Fisioterapi dada.

ò        Konsul photo toraks.

R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

2.      Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.

Tujuan :  Jalan napas lancar/normal

Kriteria hasil :

ò        Menunjukkan batuk yang efektif.

ò        Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. pernapasan.

ò        Klien nyaman.

Intervensi :

a.       Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan.

R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

b.      Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.

R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.

1)      Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.

R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.

2)      Lakukan pernapasan diafragma.

R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.

3)      Tahan napas selama 3 - 5  detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut.

4)      Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat.

R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret.

c.       Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.

R/  Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.

d.      Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.

R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.

e.       Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.

R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.

f.       Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :

Dengan dokter, radiologi  dan fisioterapi.

ò        Pemberian expectoran.

ò        Pemberian antibiotika.

ò        Fisioterapi dada.

ò        Konsul photo toraks.

R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

      

3.      Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan  dan reflek spasme otot sekunder.

Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.

Kriteria hasil :

ò        Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.

ò        Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.

ò        Pasien tidak gelisah.

Intervensi :

a.       Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif.

R/ Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.

1)      Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase.

R/ Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya.

2)      Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.

R/ Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan.

b.      Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.

R/ Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.

c.       Tingkatkan pengetahuan  tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.

R/ Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

d.      Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik.

R/ Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.

e.       Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien,  30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 - 2 hari.

R/ Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.

DAFTAR  PUSTAKA

Carpenito, L.J. (1997). Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.

Depkes. RI. (1989). Perawatan Pasien Yang Merupakan Kasus-Kasus Bedah. Jakarta : Pusdiknakes.

Doegoes, L.M. (1999). Perencanaan Keperawatan dan Dokumentasian keperawatan. Jakarta : EGC.

Hudak, C.M. (1999) Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC.

Pusponegoro, A.D.(1995). Ilmu Bedah. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.